Formulaire de commande de matériel de prévention Accueil > Accès pro > Dispositif de dotation en préservatifs et en matériel de prévention > Formulaire de commande de matériel de prévention (à compter du 1er janvier 2021) Date de la demande : *JourSélectionner le jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisSélectionner le mois123456789101112AnnéeSélectionner l’année212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Département concerné : *Public concerné : *IDENTIFICATION DU DEMANDEUR STRUCTURENom de la structure : *Adresse précise de la structure *VilleCode postalPERSONNE RÉFÉRENTENom et prénom *Fonction *Téléphone *Adresse de messagerie *Choisissez le(s) jour(s) de réception des colis (uniquement pour les commandes de plus de 500 préservatifs féminins ou masculins) *LundiMardiMercrediJeudiVendrediChoisissez une ou plusieurs plage(s) horaire(s) de réception des colis (uniquement pour les commandes de plus de 500 préservatifs féminins ou masculins) *9h-12h3013h30-17h11H-12h12h-13h13h-14h14h-15h15h-16h16h-17h DESCRIPTION DE L’ACTION QQOQCCP : Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? * A quel moment le matériel de prévention sera-il distribué ? Au moment de la distribution du matériel de prévention, quel message sera passé ? Critères d’exclusion : opérations de distribution sans communication auprès des publics concernés et non intégréesdans une action de prévention COMMANDE Votre commande de matériels de prévention Préservatif Duo StandardSaisissez la quantitéPréservatif Duo Grande tailleSaisissez la quantitéPréservatifs féminins (internes)Saisissez la quantitéUniquement pour personnes en situation de prostitutionPréservatif Vrac StandardSaisissez la quantitéPréservatif Vrac Grande tailleSaisissez la quantitéDosettes de gel lubrifiantSaisissez la quantité Documents d’édition destinés aux actions de préventionDépliant destinés au grand public « VIH, IST, Hépatites, C’est grave ? »Saisissez la quantité Format 10cmX10cm (plié) - 3 volets R/VCartes postales « Il est l’heure de se faire dépister » Saisissez la quantitéDépliant « Réduisons les risques » (Public allophone)Saisissez la quantitéAdresse précise de livraison – si différente de la structureCochez la case si l'adresse de livraison est différenteNomAdresseVilleCode postalCOMMANDER
