Formulaire de commande de matériel de prévention Accueil > Accès pro > Dispositif de dotation en préservatifs et en matériel de prévention > Formulaire de commande de matériel de prévention (à compter du 1er janvier 2021) Date de la demande : *JourSélectionner le jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisSélectionner le mois123456789101112AnnéeSélectionner l’année212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924Département concerné : *Public concerné : *IDENTIFICATION DU DEMANDEUR STRUCTURENom de la structure : *Adresse précise de la structure *VilleCode postalPERSONNE RÉFÉRENTENom et prénom *Fonction *Téléphone *Adresse de messagerie *Choisissez le(s) jour(s) de réception des colis (uniquement pour les commandes de plus de 500 préservatifs masculins/externes et/ou 200 préservatifs féminins/internes)LundiMardiMercrediJeudiVendrediLes colis seront livrés le matin, entre 8h et 12h. DESCRIPTION DE L’ACTION QQOQCCP : Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? * A quel moment le matériel de prévention sera-il distribué ? Au moment de la distribution du matériel de prévention, quel message sera passé ? Critères d’exclusion : opérations de distribution sans communication auprès des publics concernés et non intégréesdans une action de prévention COMMANDE Votre commande de matériels de prévention Préservatif Duo Standard (préservatif externe + dosette de gel)Saisissez la quantitéPréservatif Duo Grande taille (préservatif externe + dosette de gel)Saisissez la quantitéPréservatifs féminins (internes)Saisissez la quantitéUniquement pour personnes en situation de prostitutionPréservatif Vrac StandardSaisissez la quantitéPréservatif Vrac Grande tailleSaisissez la quantitéDosettes de gel lubrifiantSaisissez la quantité Documents d’édition destinés aux actions de préventionDépliant destinés au grand public « VIH, IST, Hépatites, C’est grave ? »Saisissez la quantité Format 10cmX10cm (plié) - 3 volets R/VCartes postales « Il est l’heure de se faire dépister »Saisissez la quantitéDépliant « Réduisons les risques » (Public allophone)Saisissez la quantitéFlyer PrEP « Le Doc PrEP pour parler avec ton DOC »Saisissez la quantité (par paquet de 50ex)Adresse précise de livraison – si différente de la structureCochez la case si l'adresse de livraison est différenteNomAdresseVilleCode postalCOMMANDERVeuillez ne pas remplir ce champ.
